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Amicale des Passionnés du Berger Allemand de Travail

Numéro d'adhérent APBAT si renouvellement : Adhérent SCBA :

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Civilité Nom : Prénom :

Rue : Rue1 :

Code postal : Ville :

Pays : Autre Pays :
(Si le pays n'est pas dans la liste, le mettre dans "Autre pays")

Tél fixe : Tél portable : Fax :

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Site : Affixe (si éleveur):

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  Cavage   Recherche utilitaire   Chien d'avalanche   Chien de décombre (pompier)

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Juge Discipline :       HA HA Discipline :

Observations :
Si vous avez été adhérent par le passé mais sans vous souvenir du numéro, signalez-le dans les observations

Fait le : 19/05/2012 Signature :

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Mme MONGINOUS Christelle
3 Résidence Le Champ
66480 MAUREILLAS LAS ILLAS

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